Deglutition and phonatory function recovery following partial laryngeal surgery: speech therapy methods and surgical techniques
Il recupero della funzione deglutitoria e fonatoria dopo chirurgia parziale della laringe: metodiche logopediche e tecniche chirurgiche
Moderator: L. Presutti (Modena)
Proceedings edited by: L. Presutti, G. Bergamini
ENT Department, University Hospital of Modena, Italy
Summary
Since the introduction of laryngeal surgery, practitioners have recognised the need for the rehabilitation of the two essential functions of the laryngeal system: swallowing and speech. In the early 1950s and then in 1970, European including Italian Authors established further milestones in conservative laryngeal surgery. Physiological anatomy of the operated larynx: A correct knowledge of the anatomy and physiology of the operated larynx is fundamental to the success of functional laryngeal cancer surgery. Herewith, an analysis is made of the anatomical and physiological foundation of the larynx in a multifactorial approach: the anatomical and physiological foundation of this kind of surgery is the cricoarytenoid unit (CAU). This structure has both a “classic” and an “updated” definition. These notes illustrate how the functional outcome, following laryngeal cancer surgery, relies on respecting all the elements in that constellation of factors that permit minimal anatomic and functional dignity of the neolarynx. Speech therapy rehabilitation: An analysis is made of the speech therapy rehabilitation programme; the purposes of re-education are: activation of the deglutition mechanisms, arytenoid mobilisation and activation of arytenoid mucosal vibration. We analyze the different steps of the rehabilitation programme that starts with diagnosis and continues during hospitalisation and after the patient’s discharge. Surgical rehabilitation: Another important chapter is the surgical rehabilitation. In fact, for many years, the alternative to functional procedures in which the glottic or supraglottic level are preserved (cordectomy of varying extents, supraglottic horizontal laryngectomy) was total laryngectomy, as replacement sphincteric function was not believed to be possible. In some cases, due to the persistence of swallowing difficulties, with progressive weight loss and the occurrence of repeated episodes of aspiration with bronchopneumonic complications, use of PEG can represent a provisional measure to allow an extension of the rehabilitation programme. If the functional situation does not improve sufficiently to allow adequate, risk-free eating, patients are often offered total laryngectomy. Since the late 1980s, some Authors have suggested surgical methods that aim to improve neoglottic competence and, consequently, the functions (swallowing and voice) related to the sphincteric ability of the larynx. This functional rehabilitation surgery is gradually being adopted, after the early experiences based exclusively on injective laryngoplasty techniques, in the light of more detailed evaluations of the various causes of deglutition failure. Moreover, only with injective methods is it possible to find solutions to minimal pre- and post-deglutition disorders. In parallel with the attempts to solve the problems of neoglottic insufficiency, a voice surgery technique has been developed with the aim of improving glottic competence following cordectomy to improve voice quality and eliminate the phonoasthenia that often represents the greatest handicap for these patients. Functional evaluation protocol and our caseload: For all these reasons, it is very important to evaluate the impact that surgery can have in terms of dysphagia and, when possible, the need to quantify it, in relation also to the patient’s quality of life. Correct deglutition, in fact, is the result of a precise coordination of the many structures present in the head and neck. Therefore, we analyse in detail the functional protocol, correlated with the data in our series, that is broken down into the analysis of the fundamental functions of the pharyngolaryngeal organ, i.e., an evaluation of swallowing, speech and respiratory functions, which together contribute to influencing the patient’s quality of life.
Riassunto
Alla base della chirurgia laringea vi è la necessità della riabilitazione di due delle funzioni fondamentali legate al viscere laringeo: la deglutizione e la fonazione. È a partire dagli anni ’50 e successivamente negli anni ’70 che si posero ulteriori capisaldi nella chirurgia conservativa laringea. Anatomofisiologia della laringe operata: Alla base del successo della chirurgia oncologica funzionale della laringe vi è una corretta introducconoscenza dell’anatomo-fisiologia della laringe operata. Nel lavoro che segue partiremo analizzando quelle che sono le basi anatomofisiologiche in maniera multifattoriale, ponendo attenzione al fondamento anatomo-fisiologico di tale chirurgia rappresentato dall’Unità Crico-Aritenoidea; di questa struttura si può fornire una definizione “classica” ed una definizione “attualizzata”. Si evince come il favorevole esito funzionale dopo chirurgia funzionale oncologica della laringe derivi dal rispetto di tutti i fattori che consentono dignità anatomo funzionale ad un neo-laringe “a minima”. Riabilitazione logopedia: A seguire analizzaremo il percorso riabilitativo logopedico, i cui scopi sono l’attivazione del meccanismo deglutitorio, la mobilizzazione aritenoidea e l’attivazione della vibrazione della mucosa aritenoidea. Analizzeremo quindi i vari steps dell’iter riabilitativo logopedico che inizia al momento della diagnosi, prosegue durante il ricovero e si protrae dopo la dimissione dal reparto ospedaliero. Riabilitazione chirurgica: Altro capitolo fondamentale riguarda la riabilitazione chirurgica. Per molto tempo infatti l’alternativa agli interventi funzionali con conservazione del piano glottico o sopraglottico (cordectomia più o meno allargata, laringectomia orizzontale sopraglottica) è stata la laringectomia totale perché non si riteneva possibile una funzione sfinterica sostitutiva. In alcuni casi, per il protrarsi della difficoltà deglutitoria con calo ponderale progressivo e per il verificarsi di ripetuti episodi di aspirazione con complicanze broncopneumoniche, il ricorso alla PEG può costituire una misura provvisoria per consentire un prolungamento dell’iter riabilitativo; se la situazione funzionale non migliora consentendo una alimentazione adeguata e senza rischi la laringectomia totale è spesso la soluzione che viene prospettata al paziente. Alcuni Autori fin dalla fine degli anni ’80 hanno proposto metodiche chirurgiche finalizzate a migliorare la competenza neoglottica e di conseguenza le funzioni (deglutizione e voce) correlate con la capacità sfinterica della laringe. Questa chirurgia di riabilitazione funzionale sta trovando una sistematizzazione dopo iniziali esperienze basate esclusivamente su tecniche di laringoplastica iniettiva alla luce di valutazioni più approfondite delle varie cause del fallimento deglutitorio. Parallelamente ai tentativi di soluzione delle insufficienze neoglottiche si è sviluppata una fonochirurgia finalizzata al miglioramento della competenza glottica dopo cordectomia per migliorare la qualità vocale ed eliminare la fonastenia che costituisce talvolta l’handicap maggiore per questi pazienti. Protocollo di valutazione funzionale e casistica: Appare pertanto evidente la necessità di valutare l’impatto che la chirurgia comporta in termini di disfagia, e qualora sia possibile la necessità di quantificarla, anche in relazione alla qualità della vita del paziente. Una corretta deglutizione è infatti il risultato di una precisa coordinazione di molteplici strutture del distretto testa-collo. Pertanto analizzeremo in dettaglio, correlandolo ai dati della nostra casistica, il protocollo di valutazione funzionale che si articola nell’analisi delle funzioni fondamentali dell’organo faringo-laringeo, ossia la valutazione della funzionalità deglutitoria, fonatoria e respiratoria, che insieme concorreranno a influenzare la qualità della vita del paziente in esame.